Faksimile – Mein letzter Wille meine Asche betreffend

Antrag

Achtung: Eigenhändig ausfüllen und unter dem Datum unterschreiben!

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Ich Unterfertigte/r  ..... Name und Vorname...., geboren in  .... Ort    .....,

am  ...Geburtsdatum ........

 erkläre

 ausdrücklich, nach meinem Tode eingeäschert werden zu wollen.

Meine Asche soll zerstreut/­aufbewahrt werden, und zwar .... Ort angeben!...

von  ..... Beauftragte/n angeben!.....

.......   Ort und Datum: ................

.......... Unterschrift: ...........