Fac-simile per volontà e affidamento ceneri

Attenzione: compilare a mano in carta semplice, da parte dell'interessato e apporre la firma dopo la data!

 Richiesta dispersione ceneri

Io sottoscritto    ...nome e cognome … nato a …. località ..., il … data di nascita …,

dispongo

 
espressamente che dopo la cremazione le mie ceneri siano disperse/conservate da … chi/nome cognome … a … luogo...

In fede

… luogo e data …

… firma...